市医保局2020年重点工作完成情况

2020年，无锡市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚决贯彻落实党中央、省委、市委各项决策部署，围绕“保民生、促改革、理制度、强监管、调结构、优服务、建队伍”的工作主线，攻坚克难，锐意进取，开拓创新，全力奋战在服务全市高质量发展第一线。

（一）全力落实“六稳”“六保”任务

1.深入实施阶段性减征基本医疗保险费政策。2020年以来，按照省局统一部署，阶段性降低企业职工医保单位缴费比例，将职工补充医疗保险单位缴费比例阶段性降至0.2%， 2-6月，对企业的职工医保单位缴费部分实行减半征收；从7月1日起，继续将职工基本医疗保险单位缴费比例由8%阶段性降至7%，职工基本医保费用全年减征约26亿元，补充医保全年减征约8亿元。同时，实施医疗保险缓缴政策，对受疫情影响无力足额缴纳医疗保险费的企业，可申请缓缴医疗保险费，缓缴期限最长6个月，缓缴期间不加收滞纳金。

2.全面落实“两个确保”要求。疫情期间确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治，及时结算确诊和疑似患者医疗费用，向全市定点医院预付医保资金12.09亿元，保障医院运行；全力保障复工人员核酸检测工作，支付费用2430.15万元；在全省率先开展核酸检测试剂挂网采购工作，个别产品降幅超86%，保障主流检测品种的使用。

3.做好医保扶贫托底保障。会同财政、卫健、民政、扶贫办等部门全力做好低收入人口应保尽保工作，全面落实低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由财政全额资助政策。持续推进医保精准扶贫工作，对符合条件的医疗救助对象，继续落实大病保险起付线降低50%，各报销段报销比例提高5%的政策。全年资助医疗救助对象免费参加居民医疗保险3.15万人，20.2万人次享受医疗救治费用救助，发放医疗救助资金近7413万元。

（二）不断完善医保重大制度建设

1.稳步推进基本医保市级统筹。出台市级统筹过渡办法，以年度攻坚计划为抓手，有序推动基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”，实现了基金统收统支、居民医保筹资统一、医保结算年度统一等突破性进展；完善四级经办服务网络，制定三个统筹区经办一体化建设方案；完成市级统筹数据归集和治理，推进大市统一的公共服务平台建设，通过系统改造实现一卡同城结算。

2.在省内率先建立全市统一的城乡居民大病保险制度。在2013年市区实施城乡居民大病保险的基础上，建成了保障对象、筹资政策、保障范围、待遇水平、招标管理等全市统一的城乡居民大病保险制度，于2020年7月1日起统一实施。2020年，全市共有6.85万人次享受大病保险补助待遇，受益金额达2.27亿元。

3.深入推进全市统一的长期护理保险实施工作。积极实施应对人口老龄化举措，坚持大市统筹、整体推进，不断建立健全长期护理保险制度。自2019年启动实施以来，相继出台了长期护理保险失能等级评估管理办法、失能等级评估标准、服务项目内容及相应标准等一系列配套文件，并在全市实现了政策统一、待遇标准统一、经办管理统一、定点管理统一、失能等级评估系统统一，截至2020年12月，累计为3.84万人发放长护险待遇3.71亿元，取得了良好的社会效益。

（三）深入推进医保领域重点改革

1.全面推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点。我市于2019年5月被国家医保局确定为DRG付费国家试点城市。以试点为契机，我市构建了总额控制下DRG付费为主的多元复合式付费模式，建立了付费办法、经办规程、DRG专项协议等配套政策，并在全国率先实现了疾病诊断和手术操作编码和医保结算清单在DRG付费中的落地应用。2020年，25家试点医疗机构的例均费用、费用消耗指数等多项绩效指标比上年同期有明显改善，体现了DRG付费方式对医院优化内部管理、提升治疗效率的促进作用。目前，无锡是全国30个试点城市中实现实际付费的两个城市之一，DRG数据质量名列前三，DRG付费项目获得了国家医保经办精细化管理服务典型案例优秀奖。

此外，出台了《无锡市基本医疗保险精神定点医疗机构住院医疗费用按床日结算管理办法（试行）》，自2021年1月1日起实施，完善了符合精神类疾病临床诊疗特点的基本医保支付方式。

2.在全国率先完成国家医保信息业务编码测试应用工作。作为8个国家试点地区之一，我市深入开展15项编码国家测试应用，高标准完成571家定点医疗机构、1811家定点药店、近4万名医保医师和医保护士等信息编码维护，并在全国率先启用疾病诊断和手术操作、门诊慢特病病种和日间手术病种编码，成为首个落地应用国家医保信息业务编码的试点城市。医保信息业务编码在我市的率先落地，为国家医保局向全国范围推广“医保普通话”提供了示范样本，为开展医保大数据分析提供了可能，为医保政策制定提供了决策支撑，为统筹区之间的政策衔接和数据共享提供了重要抓手。

3.积极推进药品集中采购和医用耗材专项治理工作。2020年，各级各类带量采购工作已累计为群众减轻医疗负担10.56亿元。一是积极推进药品集中采购，以落地实施工作程序化、国采药品监测常态化、落地督查工作精准化为抓手，持续推进国家3批药品集中采购和使用工作；注重政策宣传与跟踪反馈，上报的《国家组织药品集中带量采购政策执行情况及建议》获国务院领导批示。二是持续开展医用耗材专项治理，扎实推进国家首轮、省3轮、市首轮医用耗材联盟采购工作，通过建立专项整治专报制度、部分高值耗材备案跟标、建立评审专家库等措施，落实专项整治常态化工作。注重医药招采规则和模式研究，相关成果获省政府社科成果三等奖。三是完善无锡医药阳光招采平台建设。无锡平台自2020年1月1日正式应用以来，总体运行平稳。截至目前，全市140家医疗机构已全部入驻平台，近40家二级以上公立医疗机构实现内网直联，注册医药企业4000多家，主要配送企业实现ERP直联。该平台同时获得了国家版权局计算机软件着作权登记证书。四是完善医疗服务价格工作，举办首届苏锡常医疗保障服务暨医疗服务价格一体化发展合作研讨会，启动和推进我市中医医疗服务项目价格调整工作。

（四）健全严密有力的基金监管机制

1.健全基金监管制度体系。贯彻实施《定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，推进医疗保障信用管理；制定定点医药机构违规违约行为调查处理经办规程，规范协议调查处理流程；进一步畅通投诉举报渠道，细化举报奖励办法；落实要情报告制度，及时按规定报送要情。健全联合执法、线索移交、联合惩戒等工作机制，对发现的违法违规行为及时移交相关部门跟进处理。

2.多形式多维度开展基金监督检查。一手抓基金监管源头治理，在全省率先组织定点医药机构开展自查自纠工作，召开院长座谈会，举办多场专题培训，规模达2200余人；一手抓打击欺诈骗保，接受省级异地交叉抽查复查和国家飞行检查各1次；组织开展市级抽查复查，对9家二级及以上医疗机构开展了现场检查。依托日常稽核、智能监控常态化监管和专项抽查复查，全年共现场检查定点医药机构2549家，处理违规定点医药机构542家，暂停医保定点服务协议60家、解除医保定点服务协议19家、移送司法机关追究刑事责任2件，追回违规金额及违约金8038万余元。

3.推进建立医疗保障信用体系建设。一是开展打击欺诈骗保集中宣传活动，编发宣传资料5.3万份，曝光典型案例45例，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作。二是上线定点医药机构年度考核系统，为协议管理和信用评价工作提供信息支撑，同步加强失信信息管理和使用，实施失信行为联合惩戒。三是健全医保医师诚信管理，实施信用承诺制。组织全市近1.5万名医保医师（药师）参与防范欺诈骗保承诺签活动。

（五）优化医疗保障公共管理服务

1.不断提升公共服务治理能力。开展“医疗保障公共服务专项治理年”活动，对我市32项医保公共服务事项进行了优化，创新推出“掌上办、电话办、快速办”等经办模式。为应对疫情，推出延长医保零星报销时限、门慢患者取药量放宽至3个月等便民举措，确保群众待遇享受不断档、服务不断线。

2.大力推进医保信息化建设。2019年至今，先后建立了医药阳光招采平台、DRG结算管理平台、医保特药管理系统、长期护理保险经办信息化系统、微信服务平台与网上办事大厅；完成了智能经办系统升级项目、智能监控系统升级项目；实现了国家医保电子凭证的全面上线，全省率先完成30%的激活目标；启动了大市一卡同城结算、省公共服务平台对接、省内异地就医等改造项目。大力推进“互联网+医保”，异地就医备案等16项与群众紧密相关的业务实现24小时掌上办理，基本实现“医保信息查询在线上、医保业务办在网上、医保服务享在掌上”。

3.深入推进异地就医直接结算工作。异地就医定点医院联网覆盖率保持100%。依次与上海市、浙江省、安徽实现省异地就医门诊费用直接结算，目前已完成长三角“三省一市”全覆盖。此外，在省内较早实现省内和长三角地区门诊医疗费用“一单制”结算，提高了就医结算的便捷度。

4.自觉接受各界监督。积极收集服务对象、基层群众和社会各界对我局机关作风的意见和建议，推动问题及时整改。自觉接受人大、政协的监督，高质量完成建议提案办理，2020年共办理主办件23件（其中，重点建议2件，重点、重要提案3件），会办件20件（重要提案4件），代表委员满意率100%，获评2020 年度市人大代表议案建议和政协提案办理优秀单位。

5.加强医保宣传服务。2019年底开始打造“无锡医保”微信公众平台，权威发布通知公告、政策解读、办事指南和各类政策动态，不断扩大医保经办业务“掌上办”范围，粉丝数超27万。与无锡日报、无锡交通台、无锡广电等媒体合作，做好异地就医、长期护理保险、生育保险等重要政策在全平台的宣传解读，增进群众对医疗保障工作的了解和支持。