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        市政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见

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        信息索引号 014006438/2022-05410 生成日期 2022-09-26 公开日期 2022-10-08
        文件编号 锡政办发〔2022〕81号 发布机构 无锡市人民政府办公室
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        内容概述 市政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见
        信息索引号:014006438/2022-05410 发布机构:无锡市人民政府办公室 生成日期:2022-09-26 公开日期:2022-10-08 文件编号:锡政办发〔2022〕81号 效力状况:有效
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        各市(县)、区人民政府,市各委办局,市各直属单位:

           为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(苏政办发〔2021〕83号)精神,进一步健全和完善医疗保障基金(以下简称医保基金)监管制度体系,结合我市实际,现制定如下实施意见。

          一、总体要求

          以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,深入落实习近平总书记关于医保基金安全的批示指示和对江苏工作的重要指示精神,加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制。到2025年,推进建成适应无锡高质量发展的医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障、信用管理为基础、多形式检查和大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,推动医疗保障事业高质量发展走在前列。

          二、建立健全多层次基金监管责任体系

          (一)加强党的领导。坚持和加强党的全面领导,不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制,医疗保障部门、定点医药机构要切实加强基层党组织建设,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制,加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责,筑牢监管底线。

          (二)强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用,依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法查处违法违规行为,严格法律责任,加大处罚力度。强化医疗保障部门对基金监管的责任,切实发挥监管作用。建立医疗保障、卫生健康等有关部门参加的基金监管联席工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

          (三)推进行业自律。鼓励行业组织开展行业规范和自律建设,引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任,实行医院医保工作院领导负责制,建立健全内部医保管理部门,建立健全符合医保协议管理要求的医保管理制度、基金使用管理制度、统计信息管理制度等,由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作,建立健全考核评价体系,自觉接受医保监管和社会监督。

          (四)开展社会监督。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。医疗保障经办部门、定点医药机构按规定公开相关信息,主动接受社会监督。健全完善医保基金社会监督员制度,动员社会力量参与医保基金监督工作。加强与媒体的沟通,发挥媒体的监督作用,通过媒体曝光违法违规典型案例。加强多元化骗保举报渠道建设,畅通投诉举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,贯彻落实举报奖励制度,保障举报人信息安全。

          三、强化基金监管制度建设

          (一)健全基金监管法规制度。贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》和配套制度政策。建立健全医疗保障基金监管制度体系,完善程序规则,建立全流程工作制度,健全我市医疗保障行政执法管理程序,统一规范执法文书,规范执法行为,提高执法效能。严格执行“行政执法公示制度、执法过程全记录制度、重大执法决定法制审核制度”三大行政执法制度,促进监管执法工作制度化、透明化、规范化。健全医保对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,建立医保监管与绩效考核、职称评聘等相挂钩的考核机制。落实“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”制度,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。

          (二)健全智能监控制度。推进全省统一的医保基金智能监控系统顺利运行,满足基金监管需要。做好全省医保基金智能监控系统的本地对接,落实建立智能监控疑点处理上下交互机制,实现监管数据向上汇聚;落实应用医疗保障信用信息管理平台,加强信用信息管理;落实应用投诉举报线索处理平台,实现投诉举报线索统一受理、分级办理。针对定点医药机构不规范使用医保基金行为特点和医保支付方式改革推进,不断丰富医保智能监控规则库和知识库。创新医保“互联网+监管”,充分运用大数据、人工智能等新技术,强化事前、事中规则监管,实现对基金使用全方位、全流程、全环节的智能监控。

          (三)健全监督检查制度。建立完善行政部门、经办机构在基金监管上的协作机制,统筹做好线上、线下监管,增强监管合力。建立医保行政执法数字化记录工作机制。推行“双随机、一公开”监管机制,建立健全基金监督检查对象名录库和执法检查人员名录库,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合的多形式检查制度。根据基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素,组织开展专项检查。对群众实名举报、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。建立部门联动机制,开展联合检查。建立和完善政府购买服务制度,积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、医疗专家团队等第三方力量参与医保基金监管。

          (四)健全信用管理制度。建立健全定点医药机构和参保人员医保信用信息记录制度、信用评价制度和医保医师积分管理制度。将定点医药机构信用评价结果与监督检查、预算管理、定点协议管理及医保基金拨付等相关联,实施守信激励和失信惩戒。建立定点医药机构信息报告承诺制度,对向医疗保障部门报告的医保基金使用监管所需信息的真实性负责。

          (五)构建多部门综合监管制度。建立和完善部门配合、协同监管的综合监管制度,推进部门间信息共享和互联互通,健全线索移交、协同执法工作机制。联合卫生健康、市场监管、审计、公安等部门在各自职责范围内,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为,打击欺诈骗保等犯罪行为。加强医疗保障部门与司法部门、纪检监察部门的沟通协调,健全完善行刑衔接、行纪衔接工作机制,做好相关线索移交承办等工作。

          (六)完善医保协议管理制度。完善定点医药机构准入评估机制和退出机制,实施定点医药机构动态管理。细化制定医保协议范本及经办规程,创新定点医药机构履行协议考核机制,突出对行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控等协议条款执行监管和考核评价,提升协议管理的针对性和约束性。医保行政部门应加强对医保协议订立、履行情况的监督。

          (七)健全举报奖励制度。完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,依照相关规定对举报人予以奖励。畅通投诉举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,切实保障举报人信息安全。按照举报奖励标准,及时兑现奖励资金,促进群众和社会各方积极参与监督。

          (八)健全欺诈骗保惩处制度。综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,依法依规开展行政处罚。深入贯彻执行行政处罚法,探索建立行政处罚统一标准,规范执法行为。大力推进部门联动,加大向公安、纪检监察等部门问题线索移送,建立“一案多查、一案多处”的工作机制,对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,相关部门应当依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制、失信惩戒等,对涉嫌违纪违法的党员干部和监察对象依纪依法进行处置,提升惩处威慑力。

          (九)建立健全异地就医协同监管制度。按照属地管理的要求,落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任。加强与省内其他城市、跨省地区的沟通合作,推动建立异地就医基金监管工作机制。加强区域联动,共同推进长三角地区基金监管制度建设、宣传培训、监督检查、监管标准等一体化建设。

          四、保障措施

          (一)加强基金监管能力保障。建立健全医保基金监管执法体系,加强执法人员配备,强化执法技术手段和执法技能培训,规范执法程序,提高执法人员素养。理顺行政监管与经办协议管理关系,明确工作职责边界,加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立第三方机构对经办机构内控风险评估机制,筑牢基金监管内控防线。加强各级财政资金保障,通过购买服务加强基金监管力量。

          (二)统筹推进相关改革。深化医保支付方式改革,推进实施按疾病诊断相关分组DRG付费等改革。深化职工基本医疗保险个人账户改革,建立健全门诊共济保障机制。加强医疗保障基金预算管理和风险预警,健全资金监管制度,全面实施预算绩效管理。落实医疗保障待遇清单管理制度,保障待遇公平适度。

          (三)落实相关部门责任。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。财政部门按照职责,对医保基金的收支、管理和运营情况进行监督。市场监管部门依职能负责监督检查医疗卫生行业价格行为、执业药师执业行为、监管药品流通、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

          五、工作要求

          (一)加强组织领导。各级人民政府要切实加强对基金监管制度体系改革的领导,建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关考核工作内容。要建立协调推进机制、强化部门协同,医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门,发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、银保监等部门依法履行相应职责,协同推进改革。要加强各部门信息交流,实现联动响应,推进综合监管结果协同运用。

          (二)建立工作机制。各级人民政府按照属地管理原则负责本地区医保基金监管工作,明确本地区基金监管责任和任务,不断健全基金监管制度机制,织密扎牢制度的笼子。要建立相应工作推进机制,推动办法落实,加强对办法实施的情况监测和效果评价。

          (三)加强宣传引导。各级人民政府及有关部门要采取多种形式宣传加强医保基金监管的重要性,及时总结推广好经验好做法并向市政府进行汇报,积极回应社会关切,广泛动员社会力量共同推进医保基金监管制度体系改革,努力营造改革的良好氛围。

          无锡市人民政府办公室

          2022年9月26日

         

          关联阅读: 《市政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》的解读

        来源:无锡市人民政府办公室

        关于开展“我为家园献良策”
        “金点子”征集活动的倡议

        广大市民朋友:

          自2016年市第十三次党代会以来,我们齐心奋进、并肩拼搏,共同走过了难忘而辉煌的五年,合力书写了“十三五”发展的精彩篇章、高水平全面建成小康社会的过硬答卷。今天,我们又站上了新的历史起点。经省委批准,市第十四次党代会将于今年9月下旬召开,这是全市人民政治生活中的一件大事。会议将围绕践行新发展理念,研究部署未来五年全市高质量发展大计,勾勒描绘共同富裕的幸福美好城市崭新蓝图。

          为深入贯彻习近平总书记“七一”重要讲话精神,全面落实省委“两在两同”建新功、市委“三强三促”开新局部署要求,主动问政问需问计于民,同全市人民“想在一起、干在一起,风雨同舟、同甘共苦”,让全市上下更好发挥“主人翁”精神,凝心投入、聚力推动“强富美高”新无锡建设,共建共享幸福美好城市,我们共同倡议,从即日起至9月10日,在全市开展“我为家园献良策”“金点子”征集活动。

          聚众志,成坚城;集众智,成良策。我们期待、也相信:通过这一活动,深入发扬民主,使市委的决策部署更加符合践行新发展理念、推动高质量发展和实现共同富裕的要求;真心听取民意,使各界人士的意愿心声得到更加顺畅的表达;广泛集中民智,使锡城百姓的聪明才智得到更加充分的释放;更好凝聚民心,使我们在新时代“赶考”路上底气更足、信心更足、干劲更足!

          人民群众是城市的主人,幸福生活需要你我共同创造。真诚欢迎广大市民朋友以及关注关心无锡发展的各界人士积极参与到这一活动中来,支招、献计、出点子。对您的宝贵意见建议,我们将用心倾听、梳理研究并推动落地转化,使之成为经济社会各项事业的生动实践和发展实效。让我们共担新使命、携手再出发,在新征程上阔步向前、一往无前!

        具体参与方式如下:

          1、线上参与:无锡发布双微账号(微信公众号、微博账号),无锡日报、无锡博报、灵锡一点通双微账号,“中国无锡”微信公众号,无锡观察、无锡博报、智慧无锡、灵锡客户端,中国无锡政府网、魅力无锡英文网、无锡新传媒网、太湖明珠网,各市(县)区、市各有关部门官方发布账号

          2、拨打热线:12345政务服务便民热线

          3、寄送信函:无锡市民中心2号楼807办公室

        无锡市总工会 共青团无锡市委 无锡市妇联 无锡市老龄办 无锡日报社 无锡广播电视台

        2021年8月17日

        主要征集方向

          1、在促进就业、支持创业上出更多好政策,拓宽增收渠道,让老百姓的“口袋”更鼓,您有什么“金点子”?

          2、扩大社会保障覆盖面,推广“就近办”“不见面”服务,方便群众办理社保业务,您有什么“金点子”?

          3、进一步强化精准帮扶和社会救助,让各类困难群体求助有门、受助及时、生活无忧,您有什么“金点子”?

          4、规范教育秩序,提高学校教育教学水平,减轻义务教育阶段学生作业负担和校外培训负担,您有什么“金点子”?

          5、提高各级各类医疗卫生机构业务水平和服务质量,让群众看病就医更便捷更舒心,您有什么“金点子”?

          6、促进文化、商业、旅游三者融合,让无锡成为海内外游客的首选地、必到地,您有什么“金点子”?

          7、因地制宜建设群众健身场地,推动“10分钟体育健身圈”提档升级,让老百姓在家门口“动起来”,您有什么“金点子”?

          8、促进医疗卫生与养老服务顺畅衔接,推进老年人家庭适老化改造,您有什么“金点子”?

          9、充分利用城市“边角料”空间,加强小游园、口袋公园建设,让老百姓“出门见绿、移步进园”,您有什么“金点子”?

          10、提高建筑品质和住房保障水平,让更多老旧小区拥有国有物业“新管家”,提升居住舒适感满意度,您有什么“金点子”?

          11、打造全国最优营商环境城市,进一步深化“放管服”改革,充分激发产业发展、科技创新活力,您有什么“金点子”?

          12、推动城市数字化转型,全面推进新一轮新型智慧城市建设,加快构建数字政府和数字社会,您有什么“金点子”?

          13、推进人与自然和谐共生的现代化,共建宜居宜人的“美丽无锡”,让群众享受更多绿色生态福祉,您有什么“金点子”?

          14、率先实现碳达峰,打造碳中和先锋城市,构建绿色低碳的经济新体系和生活新风尚,您有什么“金点子”?

          15、打造全国最干净城市,全面提升城市精细化管理水平,营造干净美丽文明有序的市容环境,您有什么“金点子”?

          16、推动锡澄锡宜一体化发展,深入实施乡村振兴战略,让魅力都市与美丽乡村交相辉映,您有什么“金点子”?

          17、巩固提升文明城市创建成果,整体提高文明素质,争创全国文明典范城市,您有什么“金点子”?

          18、构建最佳人才生态链生态圈,聚好用好各类高端人才,让创新成为无锡更加鲜明的品格,您有什么“金点子”?

          19、打造现代化国际化城市,提升规划、设计和建设水平,使无锡更加出彩焕彩精彩,您有什么“金点子”?

          20、纵深推进市域社会治理现代化试点,夯实网格化基层基础,打造更高水平的平安无锡、法治无锡,您有什么“金点子”?

        我已知晓