各市（县）、区人民政府，市各委办局，市各直属单位，市相关医疗机构：

　　《无锡市“DRGs-PPS”项目试点工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

 

     无锡市人民政府办公室

　      2018年4月10日

　　（此件公开发布）

 

无锡市“DRGs-PPS”项目试点工作实施方案

 

　　为贯彻落实中央和省关于深化医药卫生体制改革精神，进一步提升医疗机构的绩效管理水平和医保付费制度的科学性、合理性，经2017年第12次市长办公会议同意，2018－2020年在我市市区开展“DRGs-PPS”项目试点工作。具体实施方案如下。

　　一、总体目标

　　利用三年时间，实施医保支付方式改革，充分发挥医保支付方式对医疗服务行为的引导作用，实现在我市医疗保险基金使用DRGs-PPS方式支付，建立定点医疗机构自我约束机制和风险责任意识，有效控制医疗费用不合理增长，显着提高基金购买服务的效率，确保医保基金的可持续、健康发展。同时将DRGs应用到医院评价，促进医院管理现代化、科学化、精细化，提高医院管理水平。

　　二、工作任务

　　1．2018年4月，成立项目试点工作领导小组、专家组、工作组等组织机构。（牵头部门：市政府办公室、市人社局；配合部门：市卫计委、市社保中心）

　　2．2018年1－6月，完成二级以上公立医院近三年的病案首页数据采集工作。对一级以上医院进行DRGs专项集中培训。（牵头部门：市卫计委、市社保中心；配合部门：市人社局、各区卫计局）

　　3．2018年4－6月，以北京版分组器（BJ-DRGs）为基础，根据无锡市各医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组器进行本地化调整，建立无锡市版的DRGs分组平台。（牵头部门：市卫计委、市社保中心；配合部门：市人社局）

　　同时，对近三年的数据进行模拟运行，并与当年基金收支进行校对性分析。（牵头部门：市社保中心；配合部门：市人社局、市卫计委）

　　4．2018年5－6月，建立DRGs信息采集平台。根据国家最新标准，制定病案首页相关信息的数据质量标准，包括诊断及编码、手术名称及编码、主要治疗方式等。（牵头部门：市卫计委；配合部门：市社保中心、市人社局、各区卫计局）

　　5．2018年7－12月，全部二级以上公立医院按照平台接口标准做好HIS系统改造工作，按标准填报病案首页及电子病历信息。（牵头部门：市卫计委；配合部门：市人社局、市社保中心、各区卫计局）

　　6．2018年9－10月，开展数据质量评估。组织专家对医院病案进行审核，对审核中发现的问题，要求医院进行修改和完善，提高医院病案质量。对上传的信息进行评估，对不符合标准的上传信息要求医院及时修改，确保上传信息的标准化、完整度和准确性。（牵头部门：市社保中心、市卫计委；配合部门：相关医院）

　　7．2018年10－11月，运用无锡市版DRGs分组器对不同类别、级别、专科特色的医疗机构上传的数据进行分析、测算，测算指标包括：各诊断相关组的权重、就诊人次、费用结构、平均住院日、中低风险组院内死亡率等。（牵头部门：市社保中心；配合部门：市卫计委、市人社局）

　　8．2018年11－12月，拟定出台按DRGs预算管理实施方案。根据我市前三年总额预付情况和2018年度基金预算情况，确定我市2018年度基金支付预算总额；并根据各医院各疾病诊断组费用情况和占比，确定各医院的年度付费预算指标。并组织专家对数据分析结果进行评估，确定DRGs付费病种组和各组支付标准，并在选择的5家三级医院和2家二级医院试点按DRGs付费。（牵头部门：市人社局、市社保中心；配合部门：市卫计委、市财政局）

　　9．2018年10－12月，利用DRGs对二级以上公立医院进行医疗机构服务绩效评价。（牵头部门：市卫计委；配合部门：市人社局）

　　10．2019年1－12月，利用“DRGs-PPS”方案对全部二级以上医院试行医保付费，与现行结算办法并行比较，以确定分组、权重、费率、绩效等的合理性和科学性，逐步完善。（牵头部门：市人社局、市社保中心；配合部门：市卫计委、市财政局）

　　同时完成卫生、人社信息互通，完成全市一级以上医院（含社区卫生服务中心、卫生院）的信息系统改造，完成医疗机构收费结算系统改造。（牵头部门：市卫计委；配合部门：市人社局、市社保中心）

　　11．2020年1月起“DRGs-PPS”正式上线投入运行。

　　三、组织架构

　　为加强“DRGs-PPS”项目的组织领导，确保改革试点工作的有效推进，根据市长办公会议精神，决定成立我市“DRGs-PPS”项目试点工作领导小组及相关工作组、专家组，具体名单如下：

　　（一）“DRGs-PPS”项目试点工作领导小组

　　组　长：刘　霞　副市长

　　副组长：钮素芬　市政府副秘书长

　　成　员：张明康　市发改委主任

　　高圣华　市财政局局长

　　吴春林　市人社局局长

　　谢寿坤　市卫计委主任

　　张克平　市物价局局长

　　杨乔良　市人社局副局长、市社保中心主任

　　秦咏薪　梁溪区区长

　　王　维　锡山区区长

　　吴建元　惠山区区长

　　陈锡伦　滨湖区区长

　　封晓春　新吴区区长

　　领导小组办公室设在市社保中心，由杨乔良同志兼任办公室主任。办公室主要职责：督促本项目工作任务按时序有效推进，研究工作进程中存在的问题，提出措施建议，重大问题提请领导小组统筹协调解决。

　　（二）“DRGs-PPS”项目工作组

　　组　长：杨乔良　市人社局副局长、市社保中心主任

　　副组长：韩晓枫　市卫计委副主任

　　严雪峰　市社保中心副主任

　　笪学荣　市卫计委副主任

　　杨百海　市财政局副局长

　　胡建伟　市卫计委副调研员

　　缪　昉　市卫计委副调研员

　　成　员：钱孝明　市人社局医疗保险处处长

　　李　磊　市卫计委社会医疗保障处处长

　　李明钢　市卫计委医政医管处处长

　　刘星宇　市卫计委信息处处长

　　王　炎　市卫计委基层卫生处处长

　　朱洪斌　市卫计委体制改革处处长

　　赵　立　市卫计委规划财务处处长

　　缪燕青　市财政局社会保障处处长

　　陈文曦　市社保中心医保管理部部长、医保结算部部长

　　王海阳　市社保中心医保监督部部长

　　于亚东　市人社信息中心副主任、总工程师

　　陈卫平　无锡市人民医院院长

　　易利华　无锡市第二人民医院院长

　　周小金　无锡市第三人民医院院长

　　华　东　无锡市第四人民医院院长

　　陆　曙　无锡市中医医院院长

　　华建平　无锡市锡山人民医院院长

　　常　青　无锡市第八人民医院院长

　　陆　燕　梁溪区卫计局局长

　　徐志军　锡山区卫计局局长

　　沈夏萍　惠山区卫计局局长

　　钱宏伟　滨湖区卫计局局长

　　杜　斌　新吴区民政卫计局局长

　　（三）“DRGs-PPS”项目专家组

　　胡　牧　北京大学第三医院医保办主任

　　严　娟　中国社会保障学会医疗保障专业委员会秘书长

　　焦建军　中日友好医院医务处副处长

　　李　宪　北京市红十字会急诊抢救中心病案统计处主任

　　朱　燕　北京世纪坛医院医保办主任

　　马京琪　北京同仁医院儿科主任医师

　　吴英锋　首都医科大学宣武医院副院长

　　卢　铭　北京大学医学信息系教师

　　陈剑铭　北京大学第三医院病案统计室副主任

　　李庆红　中日友好医院病案统计室编码员

　　周继梅　北京市红十字会急诊抢救中心医保办主任

　　李成万　无锡市病案管理质控中心主任

　　张永敏　无锡市第二人民医院医务处处长

　　过　栋　无锡市第四人民医院副院长

　　陆新娟　无锡市人民医院医保办高级政工师

　　四、工作要求

　　（一）落实部门职责，形成工作合力

　　各部门要切实从深化医药卫生体制改革的大局出发，加强组织领导、制订具体方案实施计划，分解具体目标任务和时间进度，确保责任落实到人，全力参与改革试点并形成有效的工作合力。市人社局总牵头“DRGs-PPS”项目的试点工作，拟定出台按DRGs预算管理实施方案。市社保中心具体负责DRGs付费的测算、组织实施等日常工作。市卫计委负责做好病案首页数据采集工作，制定行业标准和规范、加强临床路径管理、开展数据质量评估、建立DRGs信息采集平台等，督促各医疗机构按时完成信息化和标准化改造，确保数据填报上传的准确性、真实性、及时性，利用DRGs对医疗机构进行绩效管理与考评。市财政局负责保障医保支付方式改革试点工作的各项经费，做好医保基金的预决算组织工作。

　　（二）统一思想认识，加强培训宣传

　　各级各部门、各试点医疗机构要高度重视此次改革试点工作，积极参与专项培训和培训基地建设，加强编码员等专业人才队伍建设，加大病案质量管理力度，为项目实施提供智力支持和信息支撑。对于在实施过程中遇到的困难和问题，要统一思想认识，做好宣传动员、政策解释工作，确保改革试点工作的顺利推进。

　　（三）确保工作落实，加强督促考核

　　各牵头部门应严格按照时间节点落实各项工作任务，及时掌握配合部门工作进展情况，涉及重大问题要主动提请领导小组协调解决，推动改革工作得到实质性的进展。同时建立工作监督考核机制，将各试点医院的工作配合情况列入年度考核范围，并与年终绩效、医保结算相挂钩。