支付宝好医保长期医疗保险的法律评价

据保险业内人士介绍，好医保长期医疗（以下简称“好医保”）这款网络百万医疗保险产品很好，很火，但目前这类保险产品纠纷很少。笔者决定亲自体验一下这款产品。

 

　　一、一般体验

 

　　有文章认为好医保的优势为：真的保证续保；最宽松的健康告知；保费很便宜，还能月付；6年一共1万免赔额，100种重疾0免赔额；增值服务比较全面：住院垫付、绿色通道、质子重离子；既往症的免责人性化，但还是有坑；劣势为：没有智能核保：虽然健康告知宽松，但还是有相当一部分人被“一刀切”；用户体验一般；总体来说，优势大于劣势。

 

　　还有文章提到好医保的续保规则：合同到期后，不因健康情况变化或历史理赔单独调整费率、产品停售不可续保。该文还提到以下的一些误导：乳腺结节、甲状腺结节都可以投保？既往症条款被误解。

 

　　二、深入体验

 

　　好医保是一款网络销售的百万医疗保险产品，属于消费型产品，保障力度大，不存在现金价值。

 

　　关于好医保，以下法律问题需要被重点关注。

 

　　（一）投保人的如实告知义务

 

　　点击“我要投保”后，进入“投保确认”界面后，按“同意 继续投保”，进入“健康告知”页面。该“健康告知”事项是必经的环节，被保险人必须填写后才能进入下一步。

 

　　相比纸质保险，“好医保”这一设计进步很大，大多数纸质保险合同纠纷诉讼的当事人直到打官司时都不清楚保险合同文本中有“健康告知”内容。

 

　　保险法规定投保人必须如实告知被保险人的有关情况，该如实告知的内容以保险人询问的范围为限。“好医保”设计的健康告知事项比纸质保险的简单多了，主要包含（1）就医行为，（2）以往和现有疾病或症状，（3）保险情况,（4）例外情形。

 

　　同时，“好医保”在页面底端注明：如有隐瞒或告知不实，影响保险公司承保决定的，所签发的保单视为无效，保险公司有权解除合同，并对合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。

 

　　以上表述明显存在两个问题：

 

　　第一，该表述混淆“合同无效”和“合同的解除”两个概念。

 

　　合同无效，指合同自始无效，不存在合同解除的说法。显然“好医保”此处表述存在法律上的错误。

 

　　第二，该表述与《保险法》第十六条规定不一致。

 

　　《保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。同时，第四款和第五款区分故意和重大过失情形分别规定了不同的法律后果。

 

　　（1）该表述未区分投保人的主观心态，比保险法的要求要高，当然合同双方意思自由，双方意思一致即可。

 

　　还需要提问的是，如投保人因在健康告知事项中未找到“甲状腺结节”而未告知，显然非故意和重大过失情形，被保险人发生甲状腺肿瘤后，保险人是否应当理赔？这是否意味着“好医保”降低投保门槛？

 

　　进一步讨论“体检发现甲状腺结节并门诊确诊后马上投保”问题。

 

　　在“健康告知”底端选择“有部分问题”，进入“投保评估”页面，选择甲状腺、甲状旁腺疾病并选择甲状腺结节，下一步提问“2年内住院、手术或连续服药30天以上”，填“否”，“确认提交”后，显示核保通过。按正常人的理解，投保后进行甲状腺手术，“好医保”应当承担保险责任。

 

　　但“好医保”核保通过的此处留了个“注意”：首次或非连续投保、保单签发日前24个月内已经存在的疾病（含已告知的疾病），以及条款“责任免除”中其他事项，不承担给付保险金的责任。

 

　　按正常人的理解，保险后进行甲状腺手术，“好医保”不承担保险责任。

 

　　因此，可以看出，“好医保”的健康告知事项虽然简单明了，核保宽松，但容易产生纠纷。

 

　　（2）该表述也未提及“提高保险费率”内容，比保险法的要求要低，这是否意味着“好医保”对一些加费可保的疾病，如高血脂等，降低投保门槛？因为一旦形成诉讼，保险公司要对该未如实告知事项影响公司承保决定承担举证责任，除非根据社会一般人（正常人），该结论是明显的。

 

　　（二）保险人的明确说明义务

 

　　《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

 

　　实践中购买传统保险的老百姓，一般不会看厚厚保险合同的保险条款。

 

　　“好医保”这款网络保险，投保人可以选择点开《保险条款》链接、也可以不选择不点开《保险条款》链接，这些网络投保人多半不会选择点开链接。在此情形下，当出险保险纠纷时，保险人将无法证明将保险条款给了投保人，更不能证明保险人已经对免责条款进行了提示和明确说明义务。

 

　　据了解，“好医保”客服事后可能对投保人进行电话回访，询问投保人是否阅读了保险条款，是否清楚了免责条款，等等。但是，目前，笔者近期内投保的同事均称未接到类似的电话。

 

　　互联网保险在销售环节有其局限性，即使存在以上电话，这样的电话回访显然不能符合保险法的要求。

 

　　《保险法司法解释二》第十二条规定， 通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。

 

　　兼顾互联网保险的方便性，笔者认为，“好医保”可以设置两个单独页面，一个包含全部免责条款内容并尽到提示义务的页面，一个以书面方式对部分免责条款进行明确说明义务的页面。这两个页面在整个投保环节中必不可少，可以避免在保险纠纷诉讼中被法院认定免责条款不生效。

 

　　笔者特意查找微信主打的百万医疗保险产品--《微医保?百万医疗险》，这款保险产品在设计投保环节时，《投保须知及声明》、《服务协议》、《保险条款》必须打“√”确认后才能进入“健康告知”环节，比好医保更符合法律的规定。

 

　　（三）保险责任和除外责任

 

　　（1）概述

 

　　传统保险销售过程中，投保人一般很少阅读和研究保险条款，以及保险责任，除外责任等。

 

　　考虑保险条款的专业性，及普通百姓保险知识的缺乏，笔者决定研究一下“好医保”的保险责任。

 

　　“好医保”的首页显示保障详情：一般疾病及意外医疗保险金200万，100种重大疾病医疗保险金400万。

 

　　点开“好医保”的保险条款，其第2条为保险责任及责任免除，跟传统纸质保险比较，其第2条设置就是一个框，把所有跟保险责任搭边的内容全部放入了这一条。具体包括2.1保险期间、2.2保证续保、2.3续保、2.4保障计划、2.5保险责任、2.6责任免除。应当说，该条款的设置在逻辑上是混乱的。保险期间（包括续保）和保险责任是两个不同的基本概念，放在一大条里显然不合适。

 

　　这里，要提一下“好医保”的保证续保期间届满后续保条款。

 

　　“好医保”为了凸显其6年保证续保的特色，详细地设置了保证续保、续保的条款内容。

 

　　“好医保”的亮点之一，根据2.3续保第二款规定，每个保证续保期间届满时，若保险费率调整，该调整适用于本合同所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人，并且不会因单一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况单独调整该被保险人的保险费率。

 

　　一般来说，保证续保期间届满，若单一被保险人的健康状况变化，保险公司有权重新评估个体承保风险，然后决定承保或者拒保。但关于单一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况，“好医保”在此处无其他规定，意味着只要投保人同意统一调整的保险费率，“好医保”仍然需要同意续保。

 

　　“好医保”长期医疗的首页面（广告页面）有这样的用语：发生理赔后，仍然可以进行续保；身体患病后仍然可以续保。这说明，笔者以上的理解是保险公司的原意。按这样的理解，前文提到的续保至100岁的实现可能性似乎不是问题了，这与传统保险产品对老年人核保标准严格不一致，如此看来，好医保的经营风险太高了。“好医保”的保费相对便宜，而风险显着增加，“好医保”是不是能够持续经营下去？

 

　　于是，“好医保”又作了一个“撤离”条款，2.3续保最后一款规定，若因不可控因素导致本保险统一执行停售，本公司将不再接受续保但投保人可以以续保方式（无等待期且无需重新填写健康告知）投保本公司其它医疗保险产品。

 

　　关于该规定，笔者存在两个疑问:

 

　　第一，不可控因素同不可抗力不同，不是法律概念，具体究竟是哪些因素？是否包括保费入不敷出导致的经营困难。此处，“好医保”是否应当就不可控因素作出具体列举性规定？

 

　　第二，本公司其他医疗保险产品的范围究竟包括哪些产品？支付宝好医保界面显示了“好医保”长期医疗（以下简称A产品）、“好医保”重疾险（终身）（B产品）、“好医保”防癌医疗险（C产品）三款保险产品，点开更多健康险，可以看见“好医保”重疾保障（D产品）等保险产品。以上四种产品中，A、C、D产品均为中国人民健康保险公司的产品。

 

　　一般来说，人身保险包括人寿保险、意外保险、健康保险。医疗保险和重疾保险是健康保险中两种不同的保险。疑问如下，“好医保”前述保险条款中的“本公司其它医疗保险产品”是不是包括中国人民健康保险公司线下销售的其他医疗险保险产品，还是只指“好医保”防癌医疗险这款产品或者其他互联网医疗保险？

 

　　笔者有理由相信，“好医保”商业愿景很美好，存在颇多创新，但最终会产生很多纠纷。如果广大投保人在被保险人身体患病后或者发生理赔后，选择续保，“好医保”将如何选择？

 

　　（2）保险责任

 

　　好医保长期无忧对应的保险条款为《健康金福悠享保个人医疗保险（2018 款）条款》，其对应的保险责任为一般医疗保险责任和重大疾病医疗保险责任。一般医疗保险责任和重大疾病医疗保险责任均包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用等内容。

 

　　a)一般医疗保险责任

 

　　在合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，在好医保认可的医院接受治疗的，保险公司承担以上表格中所列保险责任。

 

　　好医保认可的医院指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院（不含医院的特需门诊/病房和国际医疗部），但不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。

 

　　前不久沸沸扬扬的好医保拒赔案件，是被保险人在私立三甲医院治疗被好医保拒赔的事情，一般投保人不看条款，好医保关于医院的规定确实超出了一般投保人的合理期待。

 

　　为此，笔者看了一下手头的一份百万无忧保险产品，发现该保险产品关于医院的定义基本与好医保相同。

 

　　b)重大疾病医疗保险责任

 

　　在合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经好医保认可的医院专科医生确诊初次发生合同约定的重大疾病，在好医保认可的医院接受治疗的，保险公司承担以上表格中所列保险责任。

 

　　与一般医疗保险责任不同，这里规定必须是初次发生的重大疾病，好医保才承担保险责任。这意味着，在第一个保证续保期间内发生了某重大疾病，在之后的保险合同期间内再次发生相同的重大疾病，好医保不承担保险责任。

 

　　好医保保障的100种重大疾病，前 25 种重大疾病为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，后 75 种重大疾病为好医保公司增加的疾病。

 

　　（3）除外责任

 

　　笔者挑选了手头进入诉讼程序的一份重大疾病险和一份百万无忧保险的保险条款，与好医保长期无忧的除外责任做了比较，就好医保以下条款分析如下。

 

　　（a）既往症条款

 

　　好医保规定，因下列情形之一引起的保险事故，好医保公司不承担给付保险金的责任：…… 3) 被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前 24 个月内已经存在的疾病；……。

 

　　好医保关于既往症的定义如下：既往症指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。

 

　　根据该条款，好医保对两类既往症拒赔，第一类是未如实告知的既往症，第二类是保单签发日前 24 个月内已经存在的疾病。如前所述，好医保的核保比传统纸质保险宽松，很多一般疾病在投保时都不要告知，一旦发生保险条款理赔时，却要被该既往症条款拒赔。

 

　　笔者手头的那份纸质百万无忧保险的保险条款，也将第一类未如实告知的既往症，列为除外责任，但该保险是采用的传统全面的健康告知书核保的，相对来说比较公平合理。另外，这份纸质百万无忧保险并未将保单签发日前 24 个月内已经存在的疾病列为除外责任。在这点上，好医保可能就有点不地道了，核保时不需要告知的2年内一般疾病，被“一刀切”拒赔。

 

　　为此，笔者特意查找微信主打的百万医疗保险产品--《微医保?百万医疗险》。

 

　　微医保的既往症条款如下：被保险人在投保时未如实告知的疾病；被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，但投保时保险人已知晓并做出书面认可的除外，微医保不承担给付保险金的责任。相对而言，此处，微医保比好医保要宽松不少。

 

　　（b）酗酒条款

 

　　好医保规定，被保险人在下列期间内发生的费用和后果，本公司不承担相应的保险责任：……；17) 被保险人酗酒、……。

 

　　好医保关于酗酒的定义如下：酗酒指酒精摄入过量。长期过量饮酒导致身体脏器严重损害，或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失导致自身伤害、斗殴肇事或交通肇事。酒精摄入过量由医疗机构或公安部门判定。

 

　　这里，酒精摄入过量由医疗机构或公安部门判定在实践中不易把握，体现不出互联网保险产品理赔的方便性。一次大量饮酒可以采用“酒驾”标准20mg/100ml血液或“醉酒标准”80mg/100ml血液。

 

　　一般的人身保险产品采用醉酒标准。

 

　　（c）预防和试验治疗条款

 

　　被保险人接受预防性治疗、实验性或试验性治疗，好医保不承担给付保险金的责任。这是好医保比较特色的除外责任条款。