现将市医保局满意度评价整改情况公示如下：

　　1. 医保是一项民生工程，关系到全社会，特别是老年人。现在无锡基本已经全覆盖，但对外来务工人员，应同样做好工作，未缴费者劝其到所在地缴纳，使其工作安心，生活有保障。

　　答复：市医保局积极推进外来务工人员的参保工作。目前外来务工人员在无锡参加基本医疗保险的方式主要有以下几种：一是由工作单位统一参加无锡市职工基本医疗保险、补充医疗保险以及生育保险。二是符合条件的灵活就业人员可以灵活就业人员个人身份自愿参加无锡市职工基本医疗保险、补充医疗保险。参保后享受与本地基本医保参保者同等医疗保障待遇。2022年，我市降低了灵活就业人员参加职工医保的缴费比例，预计全年可为灵活就业人员减负2.05亿元。

　　2. 建议改进急诊时要全部交付现金才能看病的情况，急诊看病如果不能转入住院，现金就不能报销，转入住院的，出院时医院就直接给予报销了，只要承担自费部分。

　　答复：江苏省医疗保障局已将“统一规范全省基本医疗保险急诊抢救医疗费用待遇政策”纳入“2022年度江苏医保民生实施项目”。新政策会对省内各统筹地区基本医疗保险门（急）诊抢救医疗费用报销政策进行统一，并将对在定点医疗机构门（急）诊就诊的参保患者，按不同情形分类规范医保待遇，促进门（急）诊与住院医疗保障待遇相衔接，保障门（急）诊患者及时享受医疗保障待遇。待省局文件出台后，我们将结合我市实际做好贯彻落实工作。

　　3．市社保医保电话很难打通，客服热线等待时间较长，是否可以增设多个咨询电话。

　　答复：无锡市医疗保障局按照政务公开相关工作要求，在无锡市医疗保障局官方网站上长期公示各职能处室及市医保中心联系电话，待遇咨询、违法违规行为举报等专项电话。

　　医保政策复杂、咨询量相对较大。针对这种情况，市医保局于2021年11月23日正式开通12393医保服务热线，原医保热线咨询电话81880202停止使用。12393热线设置专席15个，月服务群众2.93万人。截至2022年5月31日，热线累计呼入量178281，接听量151770，接听率85.13%，满意率99.72%。

　　在后续工作中，市医保系统将积极采取多项措施，进一步提升参保群众电话咨询的满意度。在宣传引导方面，通过报纸、网站、微信公众号等多种渠道，继续加强“12393”热线宣传力度，提升群众知晓度。在优化服务方面，通过加强培训、推进智能语音问答服务、难点问题和投诉建议工单回访反馈等工作机制，实现热线受理与后台办理服务紧密衔接，全面打造统一、精准、高效、便捷的12393热线服务体系，进一步改善参保群众办事体验。

　　4．建议将社保系统和医疗系统信息同步，电话咨询时讲解全面到位，柜台办理业务时讲明需要所携带的材料，避免重复跑路。希望社保也能像公积金一样提供红冲业务，给客户修改提供便利。

　　答复：针对信息不能同步的问题，2021年，因养老保险省级统筹、全省统一医保信息平台上线等工作需要，我市医保、社保部门对原金保系统进行了拆分，拆分后的医保业务信息来源主要是省人社系统的共享数据。今年下半年，医保将上线省医保信息平台参保征缴功能。市社保部门已向省人社提请，将人员参保信息库作为回流共享数据，以减少数据不同步现象，给服务对象提供更加精准、便捷、高效的服务。

　　针对业务办理问题：2021年下半年，医保部门对各相关单位进行了医保网厅操作培训，线上线下均发放了培训教材，组建了企业与机关事业单位公共业务交流平台，并由专人运维。在日常运维中，医保部门会不定期提醒单位经办人：职工参保信息在网厅办理时需确认省人社系统信息是否同步，如未同步，需到医保经办窗口办理后方能完成参保手续。单位经办人在市医保网厅调整职工参保信息后，医保系统自动与省人社系统比对信息，如有不同，医保系统每日定时发送短信至单位经办人手机，提醒单位经办人确认医保数据。您的提议“像公积金一样有个红冲业务”我们将反馈给省医保局。

　　针对系统合并问题：目前医保中心和社保中心分属两个单位。医保部门使用的是国家医保信息平台，社保部门使用的是省人社系统。

　　5. 交通事故医疗费用报销（特别是社保报销）流程太复杂，无关紧要的材料要得太多，如医院审核谈话笔录、患者与保险公司协商赔付协议等，报销时间拖得很长，给百姓带来不便。

　　答复：按照《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。交通事故医疗费用多数存在第三人责任，所以医疗费用报销时首先需进行第三人责任比例的确定。实际操作中，参保人遇到各种原因受伤需要住院的，首先需要填写外伤调查登记表并配合相关人员进行外伤调查，确定是否存在第三方责任，符合相关要求的医保予以赔付。

　　目前简单的外伤案件处理相对较快，但外伤情况相对复杂的，需要一定的时间核实。如参保人需要相关部门出具事故责任认定书甚至需要走司法程序的案件，存在时长不可控的情况。今后我们将加强外伤调查的力量配备，提升外伤调查效率，尽量缩短外伤调查时间。

　　6．教育、医保方面，政府专职部门应制订有效政策和措施，严查医院、学校乱收费情况。

　　答复：在医疗保障方面，市医保局始终把维护医保基金安全作为医保部门首要政治任务，持续保持基金监管高压态势，切实守好用好百姓“救命钱”。2021全年，全市共现场检查定点医药机构3156家，处理违规定点医药机构881家，暂停医保定点服务协议59家、解除医保定点服务协议34家、作出行政处罚7件，认定严重失信7件，移送司法机关8件，追回违规金及罚金超1亿。

　　在后续工作中，市医保局将重点做好以下几个方面工作：一是持续保持高压态势。坚持重拳出击，对发现的违法违规医药机构，坚决严肃处理，坚决曝光典型，绝不姑息。坚持行业自律，通过制度、规则积极引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务。坚持问题导向，重点打击医疗保障领域“三假”行为，即通过虚假就医住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等实施欺诈骗保。强化部门协同，主动加强与公安、卫健、市场监管等部门的沟通联动，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接、行纪衔接等工作制度，形成一案多查、联合惩处工作格局。二是充分运用科技手段。充分运用大数据手段，实现事前监管前移，将监管系统延伸到医生工作站，一旦发现违规，系统将立即弹跳预警信息框，对不合理诊疗行为进行提醒和拦截。实现事中控制，将医保待遇、目录管理、价格收费等医保政策标准落实在结算系统，对不符合标准或超过价格限制等结算费用进行事中结算控制。实行事后筛查分析，对系统结算数据及费用明细进行二次审核筛查，从海量数据中查找违规行为，锁定违规证据。三是有效营造良好氛围。每年4月开展基金监管集中宣传月活动，积极开展多渠道、多形式宣传；开展分层分类培训，提高医护人员对医保相关政策法规的把握和理解；主动曝光典型案例，引导医疗机构自觉防止侵害医保基金行为；畅通举报奖励渠道，及时兑现举报奖励承诺，广泛发动群众共同监管，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

　　7．提高医保基金使用效率，加强医保基金监管。

　　答复：我市医保部门坚持双管齐下，坚决提升医保基金使用效率，坚决加强医保基金监管。

　　一是持续深化医保支付方式改革。我市坚持边实践、边探索、边优化，采用“试点先行，观察点跟进”模式，打造了以浮动费率法为代表的一整套“无锡特色”DRG付费体系，成功获评DRG付费国家示范点城市。

　　DRG是当今世界公认的比较先进的医保支付方式之一，在世界多个发达国家和地区应用。DRG（Diagnosis Related Groups)）中文翻译为：疾病诊断相关分组，是一种应用于医保支付和医院管理的工具，它根据病人的年龄、性别、住院天数、手术、疾病严重程度等因素把住院病例分入500到800个诊断相关组，通过科学论证，对每个分组确定医保定额支付标准。医疗基金的给付不是按照病人在院的实际花费（即按实际服务项目）付账，而是按照疾病相关分组所对应的付费标准进行付账。由此，可以激励医院加强医疗质量管理，引导医院主动压降成本，缩短无效住院天数，减少不必要的医疗费用，提升医疗服务效率和医院管理质量，实现医保患三方共赢。

　　2021年我市DRG实际付费医院扩大至30家，占全市住院付费总额的80.27%。实际付费以来，我市医疗机构收治质量、内部管理情况明显改善，患者个人费用负担持续降低，呈现医保、医院、患者三方共赢的良好局面。

　　二是加强医保基金监管。市医保局始终把维护医保基金安全作为医保部门首要政治任务，持续保持基金监管高压态势，切实守好用好百姓“救命钱”。2021全年，全市共现场检查定点医药机构3156家，处理违规定点医药机构881家，暂停、解除医保定点服务协议93家、作出行政处罚7件，认定严重失信7件，移送司法机关8件，追回违规金及罚金超1亿。

　　后续，市医保部门将坚持重拳出击，对发现的违法违规医药机构，坚决严肃处理，坚决曝光典型，绝不姑息；坚持行业自律，通过制度、规则积极引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务；坚持问题导向，重点打击医疗保障领域“三假”行为，即通过虚假就医住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等实施欺诈骗保。充分运用科技手段，实现事前监管前移，将监管系统延伸到医生工作站，一旦发现违规，系统将立即弹跳预警信息框，对不合理诊疗行为进行提醒和拦截；实现事中控制，将医保待遇、目录管理、价格收费等医保政策标准落实在结算系统，对不符合标准或超过价格限制等结算费用进行事中结算控制；实行事后筛查分析，对系统结算数据及费用明细进行二次审核筛查，从海量数据中查找违规行为，锁定违规证据。营造良好氛围，每年4月开展基金监管集中宣传月活动，积极开展多渠道、多形式宣传；开展分层分类培训，提高医护人员对医保相关政策法规的把握和理解；主动曝光典型案例，引导医疗机构自觉防止侵害医保基金行为；畅通举报奖励渠道，及时兑现举报奖励承诺，广泛发动群众共同监管，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

　　8. 医院收费标准、药品降价问题是广大居民的生命保障，要努力做好监管。

　　答复：自2015年以来，我市开展城市公立医院医药价格综合改革，破除“以药养医”机制，当前我市所有的公立医疗机构药品、医用耗材均按零差率销售。此外，通过提高体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格和增加政府财政投入补偿，降低部分检验检查价格，保持公立医院人均费用水平相对稳定。我省5500余项医疗服务项目中，4000多项的定价权限在省级医保部门。

　　同时，为进一步减轻参保群众医药负担，市医保局大力推进各级各类药品和医用耗材带量采购落地工作。截至2022年5月底，已有共计25个批次国家、省、市各类集中带量采购在我市落地，挤掉了药品、医用耗材虚高价格中的水分，累计为锡城百姓减轻医药负担超40亿元。